ANKIETA
dot. udziału w Programie ograniczenia niskiej emisji dla miasta Legnicy

1.	Dane budynku:
Typ budynku:
   jednorodzinny
   wielorodzinny	
Ulica …………………………………….	
	Numer budynku/mieszkania ……../…….	
	
Ogrzewana powierzchnia …………. m2	
Tytuł prawny:
   własność lub wieczyste użytkowanie
   zasób komunalny	

2.	Dane dot. systemu grzewczego – przed modernizacją:
Budynek jednorodzinny:	Budynek wielorodzinny	
Źródło ciepła:	Źródło ciepła:	
 jedno dla całego
 budynku

moc kotła……kW	 piece kaflowe

moc ………..kW

Ilość ……… szt
	 jedno dla całego  budynku wielorodzinnego

moc kotła …… kW	 źródło ciepła w mieszkaniu	
			 instalacja centralnego ogrzewania 

moc kotła …… kW	 piece kaflowe

moc ………kW
ilość ……… szt

3.	Dane dot. systemu grzewczego –po modernizacji:
Rodzaj inwestycji	Żródło ciepła	
zrealizowana	planowana	zainstalowane	planowane	
  likwidacja kotła centralnego ogrzewania i podłączenie do 
sieci ciepłowniczej	  likwidacja kotła centralnego ogrzewania i podłączenie do 
sieci ciepłowniczej		
  wymiana kotła centralnego ogrzewania
	  wymiana kotła centralnego ogrzewania
	
 gaz
 olej opałowy
 energia elektryczna
 kolektory słoneczne
 pompy ciepła	
 gaz
 olej opałowy
 energia elektryczna
 kolektory słoneczne
 pompy ciepła	
  likwidacja pieców węglowych	  likwidacja pieców węglowych	 podłączenie  do sieci ciepłowniczej
 gaz
 olej opałowy
 energia elektryczna
 kolektory słoneczne
 pompy ciepła	 podłączenie  do sieci ciepłowniczej
 gaz
 olej opałowy
 energia elektryczna
 kolektory słoneczne
 pompy ciepła	
Moc zainstalowanego źródła ciepła: …………..kW	
Rok, w którym wykonano modernizację lub planuje się wykonać modernizację:	
2011	2012	2013	2014	2015	2016	2017	2018	
Imię i nazwisko …………………………………………………………………………………………………….
Telefon kontaktowy: ………………………………adres e-mail ………………………………………………	
,,Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych w celach realizacji projektu zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jedn.: Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.)”.													________________________________
										(data i czytelny podpis)